ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) M………………………NOM…………. …………….PRENOMS………………………………………………………..

Né(e) le …………………………………………………………… A …………………………………………………………………………

Demeurant (adresse complète)………………………………………………………………………………………………………………...

Autorise M………………………NOM…………. …………….PRENOMS………………………………………………………..

Né(e) le …………………………………………………………… A …………………………………………………………………………

A m’inscrire sur la liste électorale de la ville d’Eyguières en mes lieu et place.

Fait à ………………………………….. le…………………………………..

Signature

PS : Ce pouvoir doit être accompagné de la photocopie recto-verso de la pièce d’identité de la personne à inscrire, d'un justificatif de domicile et indiquer si vous étiez inscrit dans une autre commune en précisant le nom de la commune.